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觀山湖區人民政府關于印發《觀山湖區2015年新型農村合作醫療制度實施方案》的通知(觀府發〔2015〕28號)

发布时间:2015-06-30 14:40:00 打印 關閉 【字體: 視力保護色:

觀山湖區人民政府關于印發《觀山湖區2015年新型農村合作醫療制度實施方案》的通知

觀府發〔2015〕28號

各鄉(鎮)人民政府、社區服務中心,區政府各工作部門,區屬企事業單位,各派駐機構,各人民團體:

《觀山湖區2015年新型農村合作醫療制度實施方案》已經區人民政府研究同意,現予以印發,請認真遵照執行。

2015年4月10日

觀山湖區2015年新型農村合作醫療制度實施方案

根據《貴州省衛生計生委辦公室關于做好實施新農合省市級定點醫療機構即時結報有關工作的通知》(黔衛計辦發〔2014〕61號)和《貴州省衛生廳、財政廳、民政廳關于我省2014-2016年度新農合參合群衆個人繳費標准等問題的通知》(黔衛發〔2013〕78號)、《貴州省衛生計生委<關于2015年度貴州省新型農村合作醫療補償指導政策>的通知》(黔衛計發〔2014〕54號)以及貴陽市人民政府關于印發《貴陽市2015年新型農村合作醫療實施方案的通知》(築府發〔2015〕8號)文件精神,結合我區新農合基金面臨的新形勢和基金的運行情況,爲切實加強新農合基金管理,保障基金安全,提高保障水平,確保2015年觀山湖區新型農村合作醫療制度的順利實施,特制定本方案。

一、總體目標

2015年全區新農合基金使用率控制在85%-100%之間,新農合統籌基金最高支付限額爲15萬元,住院費用實際補償比達68%左右,其中兒童先天性心髒病等24種重大疾病實際補償比達到我省規定費用的80%,住院率控制在10%以內,力爭參合人員在本區域內就診率提高到90%,基本實現大病不出區。

二、基本原則

(一)政府支持、自願參加、多方籌資:農民自願以戶爲單位全員參保,遵照有關規定,按時足額繳納合作醫療入保費;鄉、村集體給予資金扶持;各級財政每年按實際參合人數安排專項資金予以補助。

(二)以收定支、保障適度:堅持以收定支,收支平衡,實現每年資金籌資和使用基本平衡或略有節余,基金使用率達到85%以上,使農民能夠享有基本醫療服務。

(三)就近就醫、方便群衆、自主選擇:參保農民可以根據不同的報銷比例,自主選擇在本區內區、鄉、村三級定點醫療機構就診。

(四)科學管理、民主監督:對資金的籌集、使用和醫療機構的服務進行嚴格管理和監督,農民可通過選派代表的方式參與方案實施過程的監督。

(五)逐步實現分級診療:發揮新農合的杠杆和利益導向作用,引導形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局,拉大不同級別醫療機構報銷比例的差距,引導患者分級、有序就診。

(六)衛生改革與推行新型農村合作醫療制度同步進行:深化農村醫療衛生體制改革,提高區內醫療機構的診療能力,滿足農民對醫療服務的需求。

三、參保對象及補償標准

(一)參保對象

新型農村合作醫療的參保對象爲觀山湖區農業人口,以家庭戶爲單位自願參保。農村中小學生應當隨父母參加戶籍所在地的新農合,外出務工的農村居民及隨遷家屬、外出就讀農村學生可以自願選擇參加戶籍所在地的新農合或者城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險,但不得重複參加、重複享受待遇。要逐步建立新農合與城鎮居民醫保的信息溝通機制,通過加強參合(保)人員身份信息比對,消除重複參合(保)現象。

(二)補償標准

1. 按照贵阳市统一补偿标准,全区范围内实行统一的门诊、住院、门诊大病、重大疾病补偿标准,参保人员在不同级别的医疗机构就诊按相应的補償比例进行补偿。

2. 门诊补偿标准:门诊补偿限制在区内的二級以下(含二級)定点医疗机构,区外的定点医疗机构门诊就诊不予以补偿,门诊全年累计封顶补偿400元,具体补偿标准见下表:

醫院級別

二級

一級

鄉級

村級

補償比例

50%

50%

60%

70%

3. 普通住院补偿标准:每个参合人员住院补偿全年累计封顶报销15万元,参合患者在各定点医疗机构住院发生费用按新农合承认费用根据不同级别定点医疗机构補償比例予以补偿。按照《贵州省卫生计生委<关于2015年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策>的通知》(黔卫计发〔2014〕54号)文件精神,执行全省同级医疗机构相同起付线、补偿比。具体补偿标准见下表:

區內定點醫療機構:

醫院級別

三級

一級

二級

鄉級

補償比例

60%

70%

75%

80%

區外省市定點醫療機構:

4. 建立大病补偿统筹基金,解决重大疾病患者的因病致贫问题。从当年新农合基金或累计基金结余中提取5%建立城乡居民大病医疗保险基金,按照《国家发改委等六部委<关于开展城乡居民大病保险工作指导意见>》(发改社会〔2012〕2605号)、《贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》(黔发改社会〔2013〕201号)、《贵阳市开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》(筑发改社会〔2013〕222号)要求执行,由中国人寿保险公司贵阳分公司具体实施。

5. 完善农村医疗救助制度。经新型农村合作医疗报销后,民政部门认定的困难群众按照《贵阳市城乡医疗救助工作实施方案(试行)》(筑府办发〔2012〕23号)的标准进行救助。

6. 特殊疾病和慢性病的管理纳入新型农村合作医疗基本医疗住院报销范畴。具体实施办法按照市卫生局《关于修订完善贵阳市新型农村合作医疗特殊病种(门诊大病)相关报销标准的通知》(筑卫发〔2013〕94号)执行。

7. 提高农村重大疾病医疗保障水平。按照省卫计委统一要求开展儿童两病、妇女两癌等24种重大疾病保障工作,采取单病种限额付费和单病种定额付费方式,新农合補償比例为80%。

8. 使用中药配方治疗相关疾病,诊断与用药相符的中药费相应提高10%予以报销。

9. 提高我市农村肺结核患者的医疗保障水平,按《贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案(试行)》(黔卫办发〔2012〕130号)中“公共卫生服务项目经费补偿救治费用标准的15%,新农合补助资金补偿救治费用标准的85%,患者在规定治疗范围内不再缴纳费用”规定执行。

10. 要做好新农合基金补偿与公共卫生专项补助的衔接,新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿,应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目,救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行,剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助,不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。

11. 参保农民在日常生活、劳动中因意外伤害而发生的医药费用,若無他方责任,所发生的医药费纳入相关报销范围(不含不予以支付的项目)。对于发生意外伤害的参保农民能够提供可靠证据证明無他方责任的意外伤害的医药费原则上按相关报销标准执行,对于有他方责任的不予以支付。具体实施办法严格按照《关于进一步规范观山湖区新农合外伤患者审核报销的通知》(观合管中心发〔2014〕9号)文件执行。

四、籌資及資金管理

(一)籌資及工作經費

1. 筹资费用

(1)建立新型農村合作醫療基金。2015年新農合籌資水平提高到每人每年430元,其中財政補助由2014年的每人320元增加至360元,農民個人繳費爲每人70元。新增財政補助40元按省要求匹配。

(2)提高農村醫療救助資金管理和使用水平。按照《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知》(國辦發〔2014〕3號)文件要求,由中央財政及省、市、區政府資金,健全完善城鄉醫療救助制度,資助農村最低生活保障對象、農村五保對象、在鄉重點優撫對象(不包括1-6級殘疾軍人)等參加新型農村合作醫療。對患病的農村最低生活保障對象、農村五保對象、在鄉重點優撫對象(不包括1-6級殘疾軍人)和縣級以上人民政府認定的其他困難群衆等按貴陽市困難群衆醫療救助相關政策給予補助。加強新農合與醫療救助等相關信息系統的互聯互通,推行“一站式”即時結算服務。

(3)按照《貴州省人口與計劃生育條例》第五十九條規定,縣級人民政府在實施新型農村合作醫療中,應當爲農村獨生子女戶、二女絕育戶的父母及其未成年子女繳納需要由個人繳納的合作醫療費。按照《中共貴陽市委、貴陽市人民政府關于全面加強人口和計劃生育工作進一步推動實現“雙降”目標的實施意見》(築黨發〔2012〕7號)規定對農村獨生子女家庭和計劃生育二女家庭,家庭成員在原有免繳需要由個人繳納的新型農村合作醫療費基礎上,減免醫療費用個人負擔部分的50%,按照2014年相關預算渠道納入區級財政預算,專帳管理,每年兌現一次。

2. 筹资时间

新型農村合作醫療從每年7月份開始由區、鄉(鎮)人民政府,新型農村社區服務中心負責次年宣傳發動和籌資工作。農民繳納的合作醫療入保費,原則上按年度由區、鄉(鎮、社區)政府和服務機構派出人員或委托有關機構收取並及時存入區合作醫療資金專戶,收取費用時應使用省財政廳統一監制的票據。

各鄉(鎮、社區)根據自身實際情況積極探索符合當地情況,農民群衆易于接受,簡便易行的新農合個人繳費方式。可以采取村集體代繳、農民定時定點交納、委托鄉鎮財稅所等機構代收、經村民代表大會同意由村民委員會代收或經農民同意後由金融機構通過農民的儲蓄或結算賬戶代繳等方式,逐步變上門收繳爲引導農民主動繳納,于當年12月31日完成籌資工作,保障次年的新型農村合作醫療工作的順利進行。2015年報銷兌現時間從2015年1月1日起至2015年12月31日止,有效期爲一年。

3. 工作经费

(1)日常辦公

區新型農村合作醫療管理中心、各鄉(鎮、社區)要將新型農村合作醫療的工作經費列入同級財政年度預算,其中鄉(鎮、社區)應按農村居民人數不低于人均2元標准配備工作經費。工作經費用于宣傳發動及表、卡、冊、證的制作,管理督導及日常辦公等合作醫療常規工作,確保新型農村合作醫療工作的順利實施,該項經費不得從新型農村合作醫療基金中提取。

(2)籌資工作經費

按照實際參合人數安排不低于人均2元的籌資工作經費,籌資工作經費主要用于各鄉(鎮、社區)籌資工作,納入區財政預算。

(3)計算機網絡運行維護費

新型農村合作醫療工作實行計算機網絡管理是保障資金安全性,提高合作醫療管理機構工作效率的重要措施。區合管中心網絡運行維護費納入區財政預算,按照貴陽市的要求應安排不低于8萬元計算機網絡運行費及系統維護費;各鄉(鎮、社區)新農合管理機構網絡運行費用按實際發生費用由鄉(鎮、社區)承擔;定點醫療機構網絡運行費及維護費按照實際發生額由定點醫療機構按有關時限要求予以支付。

(二)資金管理

1. 新型农村合作医疗基金坚持以收定支,收支平衡和公开、公平、公正、区办区管的原则进行管理;筹集的新型农村合作医疗基金只能用于参保农民医疗费用的报销,不得挪作他用。

2. 新型农村合作医疗基金的使用要实行专户存储、封闭运行。区、乡(镇、社区)要按照《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》(财社〔2008〕8号)和《贵州省新型农村合作医疗基金财务管理办法》(黔财社〔2008〕75号)要求设立“农村合作医疗基金收入户”和“农村合作医疗基金支出户”对基金进行收支两条线管理,各级财政配套的合作医疗资金要及时划入区合作医疗基金专用帐户。区新型农村合作医疗管理中心根据乡(镇、社区)月报销金额如实拨付报销基金,要加强对新型农村合作医疗基金的监督管理,新型农村合作医疗基金如有结余,结余部份滚入下一年度合作医疗基金中使用。

3. 参保农民在本区内各级定点医疗机构就诊,由定点医疗机构按报销标准当场减免,每月乡(镇、社区)、村級定点医疗机构凭报销单据到乡(镇、社区)新农合管理机构报账;区级及区辖民营医疗机构、实行现场报销的省市定点医疗机构凭相关报账资料到区新型农村合作医疗管理中心报账。对在未安装系统、未执行现场报销的省市定点医疗机构住院治疗的,先由患者个人垫付医药费用,按照相关规定返回到各乡(镇、社区)新农合管理机构报销。

4. 本区外定点医疗机构就诊实行转诊制度。参保人员需转区外定点医疗机构治疗的,原则须经区定点医疗机构就诊医生、医保办签字盖章,区合管中心审核同意,方可视为有效转诊。由于我区無本区区级医疗机构,现行的转诊由各乡(镇、社区)新农合管理机构开具转诊证明、区合管中心按相关规定审核盖章,对因疾病原因等需要到省外医疗机构就诊的,须由省定点三級以上医疗机构出具转院证后到区合管中心审核盖章。在区外、市内务工、上学、居住的参合人员因急危重症等原因不能进行正常转诊的,可先住院治疗,在入院后五个工作日内由家属或代理人持患者的身份证、户口本、合作医疗证以及就诊医疗机构开具的诊断证明书、务工单位开具的证明信或居住证明回区新农合管理中心办理转诊手续。在省外、市外务工期间发生疾病需在务工地住院,应本着就近就医、自下而上、首诊在二級及以下医院就诊原则,并在5个工作日内电话或是其他便捷方式告知本乡(镇、社区)或区新农合管理中心备案。对于未执行以上转诊、备案规定的,严格按照《贵州省卫生计生委关于2015年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策的通知》(黔卫计发〔2014〕54号)文件执行。

5. 规范定点医疗机构医疗服务收费、药品目录、医用耗材报销规定。

(1)醫療服務價格:嚴格按省、市醫療服務收費價格標准執行。

(2)药品管理:所有新农合定点医疗机构按医疗机构级别对应《贵州省新型农村合作医疗基本药物目录》执行,乡、村級新农合使用药品为国家基本药物目录的药品实行零差率销售,其余定点医疗机构药品加成率仍按省物价标准执行。药品价格要张榜公布,接受群众监督。

(3)特殊醫用材料管理:嚴格執行《貴州省衛生計生委辦公室關于規範貴州省新型農村合作醫療特殊醫用材料使用及費用支付管理的通知》(黔衛計辦發〔2014〕87號)文件精神,參保人員在定點醫療機構住院,其使用的單個醫用材料價格在1000元以下的按新農合相關政策予以報銷;在1001—30000元以下(含30000元)的,按相應比例先行自付後,再按新農合相關報銷政策規定予以報銷剩余費用;單價超過30000元的,超出30000元以上部分新農合不予報銷。

6、加強新農合精細化管理,規範審核。鄉鎮新農合管理機構負責對鄉鎮衛生院、村衛生室進行審核,區新農合管理機構負責對區級(含區級)以上定點醫療機構的費用審核,定點醫療機構上月結算申報的數據,新農合管理機構次月必須審核完成,並按審核情況撥付定點醫療機構墊付費用。

7、实行乡村门诊处方平均费用限价管理,控制费用不合理增长。村級每月平均处方费用不超过20元,乡镇卫生院每月平均门诊处方费用不超过40元。

五、組織管理

(一)管理機制

按照管辦分離的原則,繼續完善區、鄉(鎮、社區)兩級新型農村合作醫療管理機構建設,配齊工作人員,保證人員穩定,確保區級新農合管理機構人員在編在崗,並配備醫務人員負責審核相關工作,鄉(鎮、社區)新農合管理機構確保至少3人負責相關工作。

(二)監督機制

1. 建立由人大、纪检、监察、审计、财政、物价等相关部门和参合农民共同组成的新型农村合作医疗监督委员会,检查、监督农村合作医疗基金使用和管理以及定点医疗机构的服务情况。

2. 各级新农合管理机构每半年向同级合作医疗领导小组汇报资金的收支、使用情况;实行基金使用乡、村公示制度,把合作医疗报销情况作为村务公开的重要内容,完善农民参与监督和民主管理的长效机制,保证农民的知情权和监督权。

六、保障措施

(一)提高認識、加強領導

要把建立新型農村合作醫療制度作爲維護農民健康權益、提高農民綜合素質、切實解決“三農”問題、構建和諧社會的一項重要措施,切實擺上工作日程,組織好各方面力量,把推進和完善新型農村合作醫療制度列入各級政府的任期目標和年度目標任務,實行目標考核,保證機構到位、人員到位、經費到位、措施到位。

各級政府要做好新型農村合作醫療的籌資和日常管理工作;衛生計生行政部門要充分發揮主管部門作用,加強管理、業務指導、培訓和督查,同時按相關政策規定做好符合政策的計劃生育家庭人員的參保及符合計劃生育有關政策規定的醫療費用兌現報銷等工作;財政部門要加大投入力度,加強對財政補助資金和新農合基金的監管,進一步規範和完善新型農村合作醫療基金財務制度、會計核算制度、基金撥付制度,建立定期上報基金使用報表與隨機核查相結合的監督機制,嚴加防範並嚴肅查處挪用、截留、套取合作醫療基金的行爲;人事、編制部門負責加強新農合管理機構人員隊伍建設;公安部門負責參合人員的戶口界定;農業、文化、廣播電視部門負責新型農村合作醫療試點工作的宣傳發動,協助籌集資金;食品藥品監管部門要加強農村藥品監管;殘聯、民政等部門負責幫助貧困農民、重點優撫對象家庭的參保工作及按相關政策規定予以救助等;物價部門負責對定點醫療單位收費標准進行監督檢查;監察、審計部門負責對合作醫療基金收支、運行、補償情況進行監察和審計。各級有關部門要各司其職、各負其責、密切配合,形成合力,共同推進新型農村合作醫療制度的建立與完善。

(二)加強宣傳教育

新型農村合作醫療制度真正受到農民的擁護。各級政府必須高度重視,切實做好對農民的宣傳教育和引導工作。要把新型農村合作醫療的參加辦法、參加人的權利與義務以及報銷和管理辦法等宣傳到千家萬戶,使廣大農民真正認識建立新型農村合作醫療制度的意義和好處,樹立互助共濟意識,自覺自願地參加新型農村合作醫療。

(三)開展支付方式改革

加快推进支付方式改革,坚持全覆盖的原则,合理利用卫生资源,规范医疗机构服务行为,控制医药费用不合理上涨。按照贵州省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅联合下发的《关于转发〈人力资源社会保障部 财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》(黔人社厅发〔2013〕24号)文件精神,“用两年左右的时间,在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”的要求,逐步建立新农合管理机构与定点医疗机构的谈判协商机制,新农合管理机构在考虑基金支付能力、医疗费用个人负担的同时,也要充分考虑改革过程医务人员的积极性,保证医疗机构获得合理的补偿,保障医疗机构的正常运转和持续发展,支付标准也要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素,结合实际进行制定和定期调整,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。结合经办、服务监管协议,建立和完善支付方式改革考核评价体系,确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少,服务水平不降低,服务质量有保证。

(四)嚴肅查處違法違規行爲

各級相關部門要充分認識新農合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性,把基金管理作爲新時期新農合工作的重中之重,切實加強組織領導,落實各級各相關部門的監管職責,形成部門聯動、齊抓共管的工作格局。衛生、財政部門要主動會同審計、公安、監察等部門,嚴密防範、嚴厲打擊欺詐新農合基金的行爲,定期或不定期開展聯合監督檢查,准確掌握新農合運行情況,及時排查和消除基金安全隱患。要建立健全責任追究制度,依法加大對貪汙、擠占、挪用、騙取新農合基金等違法違規行爲的處罰力度。出現新農合重大管理問題,要追究衛生部門負責人的責任;涉及玩忽職守或渎職的,要追究法律責任。

(五)加強農村醫療服務監管,保障農民得到合理的醫療服務

檢查處方的規範性、用藥範圍的合理性、藥品價格執行性,要堅持原則審核處方、查閱病曆,要堅持門診處方平均費用限價管理規定,控制大處方、人情方;對定點醫療機構實行一年一審,農民群衆對定點醫療機構的滿意程度作爲年審的重要條件,促進醫療機構更好地爲農民群衆服務。要切實重視和加強中醫藥和民族醫藥的應用,應將符合條件的中醫醫療機構列入定點醫療機構範圍,將適宜的中藥和中醫藥診療項目列入合作醫療基本藥品和診療目錄,滿足農民對中醫藥和民族醫藥的需求。

(六)進一步優化新型農村合作醫療信息化管理系統平台

在区、乡(镇、社区)、村三級新型农村合作医疗计算机网络化管理的基础上,重点抓好村級定点医疗机构计算机网络管理系统建立,实现网络化管理全覆盖,确保数据及时录入,保证合作医疗统计报表及时上报。明确固定的专职计算机管理人员,加强计算机网络的管理、维护。

(七)考核獎懲

新型農村合作醫療工作政策性強、涉及面廣,事關廣大農民群衆的根本利益,區人民政府將此項工作納入對各鄉鎮人民政府,金源、金麥、金嶺新型農村社區及相關職能部門的考核,實行目標管理。對工作完成較好的單位和個人予以表揚,對工作不力、未完成相關工作任務的單位或個人予以通報批評或追究相關領導及責任人的責任。

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